Categoria: Textos do Boteko

*Palácios, Costa, Thomé, Schramm, Barboza, Brito, Narciso, Fiori, Fortes, Rego, Santos e Marinho, 2020.

 

A COVID-19, tem nos apresentado desafios em todas as áreas. Aos desafios, a comunidade acadêmica tem respondido com grande exuberância. Muitas pesquisas têm sido propostas, vários grupos e redes de pesquisadores têm sido constituídos – engenheiro/as, médico/as, enfermeiro/as, cientistas sociais, operadores do direito entre outras profissionais têm respondido aos desafios propostos. Tais desafios referem-se à busca por respostas a questões, entre outras: qual é o impacto social e econômico da pandemia sobre as populações? Como projetar e desenvolver um respirador simples e de baixo custo? Ou como produzir rapidamente grandes quantidades de máscaras e outros Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) necessários para o enfrentamento da epidemia em meio a escassez total desses recursos e a uma luta comercial por eles em nível mundial? Como testar de forma rápida e eficaz para saber se o novo produto está contaminando? Ou que opções terapêuticas são eficazes? São todas pesquisas que em algum momento vão envolver humanos. É exatamente nesse momento que pesquisadores perguntam como agilizar o processo de avaliação ética, especialmente quando há pesquisadores de áreas que tradicionalmente não submetem seus projetos de pesquisa à avaliação de comitês independentes.

 

Para responder à pergunta do título nossa resposta é não! É fundamental compreendermos que não há lugar para a pesquisa ética sem a garantia do respeito aos direitos humanos. Ou seja, os requisitos éticos devem ser considerados e mantidos – mesmo durante emergências sanitárias. Mas, o que são os requisitos éticos? Em 1975 um grupo multidisciplinar e com participação da comunidade se reuniu, sob a chancela do governo americano para estabelecer tais requisitos, em face da grande repercussão pública de denúncias de pesquisas eticamente inadequadas: o grupo definiu os princípios éticos que devem nortear as pesquisas envolvendo seres humanos. Elegeram 3 princípios fundamentais: Respeito às pessoas; Beneficência e Justiça (Relatório Belmont). Para aplicar a mesma ideia de definir princípios fundamentais para a prática em saúde, Beauchamp e Childress destacaram um quarto princípio, o da não-maleficência. A regulamentação brasileira incorporou em suas resoluções os quatro princípios.

Assim, a Resolução do Conselho Nacional de Saúde 196 /96 e revogada pela Resolução CNS 466/12 estabeleceram um conjunto de regras baseadas nos 4 princípios que devem ser obrigatórios na condução de pesquisa envolvendo pessoas. A obrigação de respeitar o humano na sua dignidade e autonomia não deve ser relativizada mesmo durante uma epidemia ou emergência sanitária. Nem a obrigação de agir em benefício do participante e de não lhe causar malefícios tampouco pode ser considerada letra morta em situação de emergência sanitária. Uma distribuição justa de ônus e bônus da pesquisa também não tem uma relação inversamente proporcional à gravidade da epidemia. Os princípios que norteiam essas normativas, com ou sem epidemia, em algumas situações de pesquisa podem conflitar. Nessas ocasiões se deve ponderar, em cada caso concreto como resolver o conflito. Devem ser desenvolvidos argumentos validados por um comitê independente para que se deixe de considerar algum princípio. Não basta o conflito para que se faça meramente a escolha de um princípio preponderante. É necessário justificar adequadamente a opção, avaliar as consequências e propor medidas para mitigar os efeitos da opção.

Assim é que às vezes o pesquisador entende que se estamos numa epidemia e a intervenção em teste é para uso em pacientes sedados, o consentimento estaria implícito. Uma pessoa sedada não perdeu a sua dignidade. Ela não pode ser exposta a um procedimento experimental sem consentimento. No entanto, se há uma justificativa científica bem fundamentada para realizar a pesquisa nessas condições, um responsável pelo participante deverá ser contatado e dará ou não o consentimento como substituto para expressar a vontade do participante. Em tempos de COVID-19 muitas pesquisas estão sendo desenvolvidas nos hospitais com pacientes internados, às vezes sedados, sem acompanhantes presentes. Nessas condições especial cuidado deve ser tomado para que a família seja adequadamente esclarecida e se obtenha, ou não, o consentimento para a pesquisa. Seja por vídeo ou outra forma o consentimento deve ser explícito e sempre depois de ter sido adequadamente esclarecido e documentado. 

Um balanço adequado entre riscos e benefícios em momento de COVID-19 não será tarefa fácil. Principalmente se considerarmos em que há uma transmissibilidade intensa com excesso de mortes e sem tratamento curativo estabelecido. Há uma pressão enorme para encontrar um caminho que seja ao menos promissor para diminuir o número de mortes. Mas essa pressão não pode justificar um excesso de risco para os participantes sem que a possibilidade de haver benefício seja superior para esses mesmos participantes. Sempre que pensamos em testes de alguma intervenção terapêutica não podemos prescindir dos estudos anteriores de segurança e de uma justificativa adequada da possibilidade de eficácia. A justificativa científica não fica suspensa em tempos de emergência sanitária. A cada malefício previsível deverá corresponder uma medida de controle, mitigação ou reparação. A preferência para inclusão dos participantes é outro ponto importante da análise ética. Se é possível escolher alguém com plena autonomia, melhor. Ou alguém com menores possibilidades de efeitos sérios também é melhor. 

Sem dúvida a emergência da COVID-19, uma doença nova, sem tratamento, que obriga a população mundial a mudar inteiramente sua vida, e com excesso de mortes, demanda urgência em pesquisa de todas as áreas. Não são pesquisas para daqui a pouco, devem ser implementadas imediatamente, com toda a urgência da epidemia. A epidemia demanda respostas cientificamente comprovadas em todas as áreas e rapidamente. Então, o que fazer?

Da mesma forma que o sistema de saúde tem que se preparar para dar as respostas as mais céleres e eficazes, o sistema de avaliação ética também se organiza para dar respostas rápidas. O sistema CEP / CONEP se organizou para responder à urgência da epidemia da COVID-19. A CONEP criou câmaras virtuais e está avaliando todos os protocolos que tratem do enfrentamento da epidemia.

As regras de celeridade são implantadas sem que se permita diminuir o rigor ético. Devemos ser éticos e rápidos, e rejeitar a opção terrível de sermos antiéticos e rápidos. A escolha moral é clara.

 

DOI: 10.13140/RG.2.2.35133.00489

 

Autores:

Marisa Palácios – Nubea/UFRJ, PPGBIOS, GT Bioética Abrasco – Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa. Contato: marisa.palacios@gmail.com
Alexandre Costa – Nubea/UFRJ – PPGBIOS, Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa.
Beatriz Thomé – UNIFESP
Fermin Roland Schramm –Ensp/Fiocruz – PPGBIOS
Heloisa Helena Barboza – Faculdade de Direito /UERJ – Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa
Luciana Brito – ANIS – Instituto de Bioética – GT Bioética Abrasco – Unit RJ/Unesco Chair Haifa
Luciana Narciso – Ensp/Fiocruz – PPGBIOS – GT Bioética Abrasco – Unit RJ/Unesco Chair Haifa
Luciana Narciso – Nubea/UFRJ e Ensp/Fiocruz/PPGBIOS – GT Bioética Abrasco
Maria Claudia da Silva Vater da Costa Fiori – Nubea/UFRJ – PPGBIOS – Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa
Pablo Dias Fortes – Ensp/Fiocruz – PPGBIOS
Sergio Rego – Ensp/Fiocruz – PPGBIOS – PQ CNPq – GT Bioética Abrasco – Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa
Sônia Beatriz dos Santos – Faculdade de Educação /UERJ.
Suely Marinho – HUCFF / UFRJ – GT Bioética Abrasco

Contribuições: Marisa Palácios escreveu a primeira versão do texto, que foi debatido com os demais autores e escrito sucessivas versões até chegarmos à versão final.
• Todos os autores participam do Observatório Covid-19, GT de Bioética, organizado na Fundação Oswaldo Cruz.
• Participam do GT de Bioética do Observatório Covid-19 docentes da: Ensp/Fiocruz, Nubea/Ufrj, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Universidade Federal

*Fortes, Schramm, Rego, Brito e Narciso, 2020.

Dentre as muitas questões éticas surgidas com a pandemia Covid-19, uma, em particular, guarda direta relação com o tema da justiça social enquanto foco investigativo do próprio nexo entre moral e política. Trata-se de sabermos em que medida cabe à sociedade o dever de assegurar aos seus membros uma renda básica, capaz de lhes garantir assim um item elementar de sobrevivência em contraponto aos abusos do poder econômico. Em tais circunstâncias, o debate costuma girar em torno do papel redistributivo do Estado, cuja força reivindicativa coincide normativamente com o pressuposto de um pacto de solidariedade celebrado entre os cidadãos.

 Do ponto de vista das democracias constitucionais modernas, o argumento mais coerente em defesa do direito à renda básica decorre precisamente desse axioma fundamental da legitimidade do Estado. Neste caso, o direito à renda deve ser interpretado não como um privilégio de quem ainda precisa “provar seu mérito”, mas como um compromisso incondicional de toda sociedade com a subsistência de cada um dos seus membros, entendidos como cidadãos vinculados a uma única comunidade de direitos e deveresrecíprocos. Na interpretação consagrada de John Rawls, por exemplo, o direito à renda chega a ser classificado como um “bem social primário”, isto é, como um requisito indispensável à qualificação política dos indivíduos como plenos beneficiários da cooperação social e, por dedução, como agentes moralmente integrados a um mesmo esquema público de encargos e vantagens.

 Em consonância com essa formulação filosófica, muitas outras ideias podem ser garimpadas como argumentos complementares em defesa do direito à renda básica. Via de regra, são ideias que reforçam a correlação entre a condição de vulnerabilidade econômica e a experiência de uma cidadania humilhada, fonte permanente de incertezas e com enorme impacto negativo para a autoestima dos indivíduos. Não por acaso, destacam-se aqui os argumentos que reconhecem a vital importância para a sociedade de muitas atividades não remuneradas pelo mercado formal de trabalho ou que guardam a marca histórica do racismo estrutural, como é o caso de muitas tarefas domésticas e trabalhos manuais que, para a ampla maioria da população – especialmente mulheres negras, representam uma evidente desvantagem em relação justamente àqueles que acabam utilizando os seus serviços.

Convém lembrarmos, contudo, que o Brasil já dispõe, em estreita sintonia com a Constituição Federal, de um mecanismo legal voltado para a implementação do direito à renda básica. Sancionada em janeiro de 2004 pelo então presidente Luiz Inácio Lula da Silva, a Lei 10.835 estabelece, logo no seu Art. 1º, o direito a um benefício monetário anual para “todos os brasileiros residentes no País e estrangeiros residentes há pelo menos 5 (cinco) anos no Brasil, não importando sua condição socioeconômica (…)”. Embora sujeita a uma série de critérios administrativos (implementação gradativa, ordem de prioridade, base orçamentária etc.), a proposta é taxativa ao afirmar, ainda no Art.1º (§ 2º), que o pagamento do benefício deverá ser “suficiente para atender às despesas mínimas de cada pessoa com alimentação, educação e saúde (…)”.

 Em que pese a imensa importância dessa conquista legislativa, sabemos, porém, que ela não se transformou em realidade. Mesmo reconhecendo inúmeros avanços sociais ao longo dos governos Lula e Dilma, devemos reconhecer também que a pauta da renda básica como um direito de cidadania não chegou a ultrapassar a barreira dos interesses oligárquicos que colonizam, desde os tempos imperiais, a nossa agenda política. Nesse sentido, parece lícito inferirmos que a proteção dos segmentos mais vulneráveis da população permaneceu ainda refém de um quadro relativamente fragmentado de normas infraconstitucionais, sujeito portanto a frequentes revisões em virtude da primazia de um regime fiscal e tributário adotado preferencialmente em benefício da cultura rentista e em detrimento de uma visão mais orgânica dos laços de civilidade. Somente agora, em plena pandemia do novo coronavírus, a pauta volta a aparecer como possibilidade. Mas terá ela a força necessária para superar a histórica inércia das nossas elites políticas e econômicas?

 A crescente crise humanitária imposta pela pandemia já ameaça as grandes potências econômicas e coloca em xeque algumas das certezas neoliberais da moral individualista e baseada na meritocracia. Mais da metade da população na América Latina vive sem qualquer proteção social.1 A crise social e econômica da Covid-19 impactará de maneira desproporcional essa população já historicamente desprotegida.

 Não resta dúvida que o mais recente esforço contra tal iniquidade pode ser timidamente entrevisto na publicação da Lei 13.982, de 02 de abril de 2020, cujo conteúdo prevê o pagamento, por três meses consecutivos, de um auxílio emergencial no valor de R$ 600,00 (seiscentos reais) aos trabalhadores maiores de 18 (dezoito) anos de idade e, dentre outros requisitos, sem emprego formal ativo (disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2019-2022/2020/Lei/L13982.htm). Todavia, a ideia mesma de uma cobertura temporal pré-definida para o benefício parece autorizar a hipótese de que muitos outros esforços serão ainda necessários a fim de garantir a segurança financeira desses indivíduos. Além disso, este auxílio emergencial deveria incluir todos os vulnerados (como as pessoas em situação de rua e outros que, quase sempre, não possuem documentos de identidade e outros recursos), o que demandaria igualmente soluções e abordagens não-burocráticas. Sob este aspecto, cabe não esquecermos que as consequências mais dramáticas da pandemia são também de longo prazo, restando pouca incerteza quanto às implicações de uma já esperada recessão econômica para a vida de milhões de pessoas.

 À guisa de conclusão, talvez seja oportuno acrescentarmos um último ingrediente crítico para a nossa reflexão. Trata-se de uma legítima preocupação sobre os rumos desse debate perante um governo ideologicamente alinhado com os interesses do poder econômico, com inequívocas sinalizações de que o favorecimento do rentismo continuará sendo a tônica de suas escolhas políticas. Assim, a pergunta que se pode fazer ainda é: as políticas neoliberais serão capazes de responder às necessidades da população mais carente? Em 2017 o Brasil já era o sétimo país mais desigual do mundo, ficando atrás apenas de países africanos. Cada vez que ouvimos os atuais mandarins econômicos, lembramo-nos do cinismo que já era percebido no discurso do milagreiro ministro Delfim Netto, que justificava a concentração de renda dizendo ser necessário “primeiro aumentar o bolo para depois dividir”. Pergunta-se, assim, novamente: haverá esperança de que as políticas neoliberais poderão beneficiar os que mais precisam? Neste particular, é justo considerarmos que apenas com base em uma ampla coalizão de forças, sensíveis ao apelo democrático e responsivo da proposta, poderemos ajudar a recolocá-la definitivamente em pauta. Como afirmou recentemente o ex-senador Eduardo Suplicy (PT), um dos mais entusiastas defensores do direito à renda básica e autor da Lei 10.835, a hora é, mais do que nunca, necessária.

 

Notas:

1 OIT. Presente y futuro de la protección social en América Latina y Caribe. 2018 https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/—americas/—rolima/documents/publication/wcms_633654.pdf

 

Autores:

Pablo Dias Fortes – Ensp/Fiocruz, PPGBIOS, GT Bioética Abrasco. Contato: pdiasfortes@gmail.com

Fermin Roland Schramm – Ensp/Fiocruz – PPGBIOS

Sergio Rego – Ensp/Fiocruz – PPGBIOS – PQ CNPq – GT Bioética Abrasco – Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa

Luciana Brito – ANIS – Instituto de Bioética – GT Bioética Abrasco – Unit RJ/Unesco Chair Haifa

Luciana Narciso – Ensp/Fiocruz/PPGBIOS – GT Bioética Abrasco – Unit RJ/Unesco Chair Haifa

 

• Todos os autores participam do Observatório Covid-19, GT de Bioética, organizado na Fundação Oswaldo Cruz.

• Participam do GT de Bioética do Observatório Covid-19 docentes da: Ensp/Fiocruz, Nubea/Ufrj, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Universidade Federal Fluminense, Universidade Federal de Viçosa, GT Bioética da Abrasco e a Rio de Janeiro Unit of the International Network of the Unesco Chair in Bioethics at Haifa, Universidade Federal de Viçosa, Unifesp.

• Contribuições: Pablo Dias Fortes escreveu a primeira versão do texto, que foi debatido com os demais autores e escrito sucessivas versões até chegarmos à versão final.

*Santos, Gomes, Thomé, Schramm, Brito, Narciso, Palácios, Rego, Marinho, 2020.

 

Entender o racismo como determinante de saúde é fundamental. E neste momento em que atravessamos a pandemia da Covid-19 tal compreensão torna-se uma necessidade urgente, sob pena de enfrentarmos impactos ainda mais austeros sobre a saúde e as condições de vida de populações historicamente afetadas pelas desigualdades, inclusive em saúde.

Fernanda Lopes (2005) afirma que as pessoas negras têm seu “direito natural de pertencimento” negado e excluído, e isto vai determinar “condições especiais de vulnerabilidade”, produzindo, consequentemente, uma “inserção social desqualificada, desvalorizada (vulnerabilidade social)” e a “invisibilidade de suas necessidades reais nas ações e programas de assistência, promoção de saúde e prevenção de doenças (vulnerabilidade programática)”; desta forma, “mulheres e homens negros vivem em um constante estado defensivo” (p.9). Assim, para a autora, “essa necessidade infindável de integrar-se e, ao mesmo tempo, proteger-se dos efeitos adversos da integração, pode provocar comportamentos inadequados, doenças psíquicas, psicossociais e físicas (vulnerabilidade individual)” (p. 9).

Ao refletir sobre a relevância em considerar a relação “entre racismo e vulnerabilidades em saúde”, enfatizada por Werneck (2016, p. 537), compreendemos que é preciso retomar duas ações importantes levadas a cabo pelos movimentos negros, dentre estes notadamente mulheres e profissionais de saúde: a consolidação da discussão sobre o racismo institucional e seus efeitos sobre o pensar e a prática em saúde, e a proposição da coleta e o preenchimento obrigatório do quesito raça/cor nos sistemas de informação do SUS. Tais ações são fundamentais sob a perspectiva dos esforços para a implementação integral da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN), por meio da Portaria GM/MS nº 992, de 13 de maio de 2009.

  

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*Rego, Palácios, Marinho, Brito, Narciso, Santos, Fortes, Lopes, 2020.

 

Em abril de 2020, foi divulgado o parecer 4/2020 do CFM (2020), de autoria do Conselheiro Relator Mauro Luiz de Britto Ribeiro, acerca do “Tratamento de pacientes portadores de COVID-19 com cloroquina e hidroxicloroquina”. Tal parecer, cuidadoso ao apenas propor que seja considerada a possibilidade de uso de tais medicamentos e não de recomendar tal uso, também foi cauteloso ao finalizá-lo ressaltando que as considerações apresentadas eram baseadas no conhecimento disponível naquele momento e que poderiam ser modificadas a qualquer tempo. O objetivo deste ensaio não é o de discutir a pertinência ou não do uso das duas drogas no tratamento precoce dos enfermos da Covid-19, pois consideramos que muitas publicações de estudos científicos já apresentam evidências sobre a não-eficácia do tratamento na administração destes medicamentos, mas efeitos adversos como arritmias cardíacas (Singh et al., 2020; Cipriani et al.,2020; Mercuro et al., 2020; Ramireddy et al., 2020; Mazzanti et al., 2020; Geleris et al., 2020). Organizações científicas também se manifestaram sobre a inexistência de qualquer evidência no uso de tais medicamentos ou inclusive sobre o abandono de recomendação de sua administração para o tratamento de pacientes infectados pela Covid-19 (WHO, 2020). Ainda aguardamos que o CFM se manifeste novamente, a partir das novas evidências disponíveis, já que este parecer é um dos fundamentos que amparam o documento do Ministério da Saúde nominado “Orientações do Ministério da Saúde para manuseio medicamentoso precoce de pacientes com diagnóstico da covid-19” (Brasil, 2020), igualmente defasado. 

 

O objetivo deste ensaio é o de discutir de que forma a autonomia do paciente está sendo interpretada, tanto no Parecer do CFM, como na diretriz do MS. Em ambos os documentos, recomenda-se a obtenção do consentimento do paciente antes da prescrição dos dois medicamentos em questão. Embora não tenhamos aqui um levantamento prévio que nos permita afirmar desde quando os pareceres do CFM preconizam a assinatura de um consentimento antes de ser prescrito um medicamento pelo médico, essa não nos parece ser uma prática corriqueira. Vejamos dois extratos do Parecer (todos os grifos nas citações são nossos):

“a) Considerar o uso em pacientes com sintomas leves no início do quadro clínico, em que  tenham sido descartadas outras viroses (como influenza, H1N1, dengue), e que tenham confirmado o diagnóstico de COVID 19, a critério do médico assistente, em decisão compartilhada com o paciente, sendo ele obrigado a relatar ao doente que não existe até o momento nenhum trabalho que comprove o benefício do uso da droga para o tratamento da COVID 19, explicando os efeitos colaterais possíveis, obtendo o consentimento livre e esclarecido do paciente ou dos familiares, quando for o caso;

b) Considerar o uso em pacientes com sintomas importantes, mas ainda não com necessidade de cuidados intensivos, com ou sem necessidade de internação, a critério do médico assistente, em decisão compartilhada com o paciente, sendo o médico obrigado a relatar ao doente que não existe até o momento nenhum trabalho que comprove o benefício do uso da droga para o tratamento da COVID 19, explicando os efeitos colaterais possíveis, obtendo o consentimento livre e esclarecido do paciente ou dos familiares, quando for o caso;” (CFM, 2020)

Estes incisos destacam três aspectos importantes do processo de cuidado no que toca ao respeito à autonomia dos pacientes. A primeira questão é o reconhecimento da autonomia dos pacientes como um princípio a ser respeitado pelos médicos em sua atuação; a segunda aponta para a necessidade de que este respeito à autonomia seja registrado em um documento legalmente válido (no caso o TCLE) e, por último, que a decisão deva ser compartilhada entre pacientes,agentes morais ativos e senhores de suas vidas, e seus cuidadores. Foi incluída a indispensável menção ao consentimento ser obtido dos familiares, quando for o caso – embora não explicite que caso(s) poderia(m) ser esse(s), supomos que estivesse sendo pensado no caso de menores.

 

Essas duas considerações emanadas do Parecer do CFM foram incorporadas na diretriz do Ministério da seguinte forma:

“Considerando que a prescrição de todo e qualquer medicamento é prerrogativa do médico, e que o tratamento do paciente suspeito ou portador de COVID-19 deve ser baseado na autonomia do paciente ou de seu responsável legal, caso o paciente esteja incapacitado ou seja menor de idade, por meio do termo de consentimento livre e esclarecido, e deve também respeitar a autonomia do médico, com o intuito de qualificar a relação médico-paciente para oferecer o melhor tratamento disponível no momento. Considerando que o Conselho Federal de Medicina recentemente propôs a consideração da prescrição de cloroquina e hidroxicloroquina pelos médicos, em condições excepcionais, mediante o livre consentimento esclarecido do paciente, para o tratamento da COVID-19 (Brasil, 2020)

Embora igualmente se amparem na ideia do respeito à autonomia do paciente, nos perguntamos se essas diretrizes efetivamente reconhecem o direito dos pacientes decidirem efetivamente sobre como querem se tratar ou ser tratados? Qual seria o limite deste direito? Segundo o índice disponível no Código de Ética Médica (CEM), o princípio do respeito à autonomia do paciente estaria previsto em dez incisos ou artigos do atual CEM, a saber: “Autonomia do paciente Cap. I- XXI e XXIII Cap. III – art. 15 Cap. IV – art. 24 Cap. V – art. 31, 41e 42 Cap. IX – art. 74 Cap. XII – art. 101 e 110”. Não abordaremos todas essas entradas, apenas as que estão relacionadas ao tema aqui abordado. Assim, logo no inciso XXI do primeiro capítulo do Código está determinado:

“XXI – No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.” (CFM, 2018: 17)

O artigo 24 trata da autonomia do paciente em sua plenitude, afirmando ser vedado ao médico: “Art. 24. Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo” (CFM, 2018: 25)

 

Já o artigo 31 estabelece alguns limites à obrigação estabelecida no artigo 24 quando veda ao médico “desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte” (CFM, 2018: 27). Esta restrição também se manifesta no artigo 41, quando veda ao médico “abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal” (CFM, 2018: 28) e determina o dever de assegurar cuidados paliativos aos pacientes com doenças incuráveis e em estado terminal. Entretanto, a “boca torta devido ao uso do cachimbo” se manifesta ainda antes do fim do parágrafo único, onde veda ao médico “empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas” (CFM, 2018: 28). Ora, perguntará alguém: quem pode se opor a proibição de ações que sejam inúteis ou obstinadas? De fato, esse é um comportamento que muitos cidadãos também condenariam. A questão que precisa ser esclarecida é outra: o conceito de ação inútil ou obstinada tem o médico como protagonista, não o paciente. É ao médico que é assegurado o direito de decidir o que é fútil, o que é obstinado ou quando o quadro clínico deve ser considerado como levando o paciente ao iminente risco de morte. Ou seja, ao médico é facultado o direito de negar algum tratamento adicional ou mesmo um teste diagnóstico adicional, se for por ele considerado fútil, mas pode impor um novo exame ou uma nova medicação caso defina a situação como de risco de morte iminente, sabendo-se a imprecisão desta expressão.

 

É no artigo 101 o único momento em que o CEM menciona a obtenção de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de um paciente, como determina literalmente o Parecer do CFM e a diretriz do Ministério da Saúde. Neste artigo está mencionada a obrigação de obter o TCLE no contexto de uma pesquisa científica. Devemos ressaltar que o uso da cloroquina ou da hidroxicloroquina no tratamento precoce de pacientes com a Covid-19 não é preconizado como uma terapêutica respaldada por fundamentos e estudos reconhecidos pela comunidade científica. Igualmente ela não é mais incluída pelas autoridades sanitárias mundiais em seus protocolos de investigação científica. Seu uso deve ser entendido como off-label, ou seja, como um tratamento não aprovado no processo de registro do medicamento e que ocorreria por conta e risco do profissional que o prescreva. Entretanto, entendemos que o parecer do CFM e a insistência com que representantes do governo federal se manifestam a favor do uso off-label de diversos medicamentos tem estimulado que governos municipais criem programas de distribuição deles para a população em geral, como podemos ver na reportagem do Zero Hora (2020) que mostra que alguns prefeitos também buscam transferir a responsabilidade pelo uso do medicamento para o usuário, mediante assinatura do termo de consentimento.

 

Isso nos leva a duas perguntas adicionais: por que e qual a consequência do uso do TCLE em situações como estas? As respostas não são muito favoráveis para a corporação médica, de um ponto de vista do exercício de suas atividades em nome do melhor interesse da população e de acordo com seu Código de Ética. O que representa um paciente assinar uma declaração na qual declara que “por livre iniciativa, aceito correr os riscos supramencionados e dou permissão/autorização voluntária para que os medicamentos sejam utilizados da forma como foi exposto no presente termo”? Parece óbvio que a intenção por trás da utilização de um termo como esse é o de eximir os profissionais, o CFM e os agentes públicos do Ministério da Saúde da responsabilidade objetiva pela prescrição de medicamentos sobre os quais não se tem amparo científico para justificar. Aliás, como afirma o inciso XXI, já mencionado anteriormente, “o médico aceitará as escolhas de seus pacientes relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas” (CFM, 2018: 17). Ou seja, como não há fundamento científico que ampare uma decisão de prescrever os dois medicamentos em questão não parece ser razoável e coerente que o CFM tenha recomendado que eles sejam considerados e nem o Ministério em incorporá-los em suas diretrizes. Assim, não é aceitável, na vigência do Código de Ética Médica de 2018, que se transfira ao paciente a responsabilidade pela prescrição de medicamentos off-label. Essa decisão é, nos termos do CEM atual, responsabilidade primaria do médico prescritor sendo eticamente inaceitável a transferência da responsabilidade deste ato para o paciente ou sua família.

 

Por fim, faz-se necessário que o processo de “consentimento” de pacientes deixe de ser considerado como o registro de uma “vontade” expressa em um documento. O que o Parecer do CFM menciona, sem qualquer sinal sobre o entendimento que o CFM tem sobre “decisão compartilhada” precisa ser efetivamente aprofundada, difundida e incorporada no processo de cuidado. Decisão compartilhada não significa que alguém assine um documento depois de ser informado sobre algo, mas um processo de compartilhamento de infor mações em linguagem acessível, livre de coerção, sensível aos valores do paciente (diretamente ou, quando impossibilitado de se comunicar, através de sua família) e esclarecimento de dúvidas para que a decisão esteja amparada efetivamente nos valores do paciente 

 

Referências:

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Cipriani A, Zorzi A, Ceccato D, Capone F, Parolin M, Donato F, et al. Arrhythmic profile and 24-hour QT interval variability in COVID-19 patients treated with hydroxychloroquine and azithromycin. Int J Cardiol. 2020;1–6.

Mercuro NJ, Yen CF, Shim DJ, Maher TR, McCoy CM, Zimetbaum PJ, et al. Risk of QT Interval Prolongation Associated with Use of Hydroxychloroquine with or without Concomitant Azithromycin among Hospitalized Patients Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;E1–6.

Ramireddy A, Chugh HS, Reinier K, Ebinger J, Park E, Thompson M, et al. Experience with Hydroxychloroquine and Azithromycin in the COVID-19 Pandemic: Implications for QT Interval Monitoring. J Am Hear Assoc [Internet]. 2020;1–21.

Mazzanti A, Briani M, Kukavica D, Bulian F, Marelli S, Trancuccio A, et al. Association of Hydroxychloroquine with QTc Interval in Patients with COVID-19. Circulation.2020;1–8.

Geleris J, Sun Y, Platt J, Zucker J, Baldwin M, Hripcsak G, et al. Observational Study of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med [Internet]. 2020;1–8.

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Conselho Federal de Medicina (CFM). Processo-consulta CFM nº 8/2020 – Parecer CFM nº 4/2020 – disponível em http://www.saude.mppr.mp.br/arquivos/File/Corona/CFM/6.pdf Acesso em 18/07/2020.

Brasil. Ministério da Saúde. Orientações do Ministério da Saúde para Manuseio Medicamentoso Precoce de Pacientes com Diagnóstico da COVID-19. Brasília, DF:

Ministério da Saúde, 2020, 36p. Disponível em: https://saude.gov.br/images/pdf/2020/June/18/COVID-FINAL-16JUNHO-Livreto-1-V3.pdf Acesso em 18/07/2020.

Conselho Federal de Medicina (CFM). Código de Ética Médica. Resolução CFM Nº 2.217/20181. Publicada no D.O.U. de 1° de novembro de 2018, Seção I, p. 179. Disponível em http://portal.cfm.org.br/images/PDF/cem2019.pdf Acesso em 18/07/2020.

Brasil. Ministério da Saúde. Termo de Ciência e Consentimento – Hidroxicloroquina/Cloroquina em associação com Azitromicina para COVID 19. Disponível em https://saude.gov.br/images/pdf/2020/May/20/Termo-de-Cie–ncia-e-Consentimento-Hidroxicloroquina-Cloroquina-COVID-19.pdf Acesso em 20/07/2020.

Zero Hora. O que dizem os prefeitos que pretendem distribuir ivermectina e outros remédios para prevenir a covid-19. 10 de julho de 2020. Disponível em:

https://gauchazh.clicrbs.com.br/politica/noticia/2020/07/o-que-dizem-os-prefeitos-que-pretendem-distribuir-ivermectina-e-outros-remedios-para-prevenir-a-covid-19-ckcg7sklw00300147shr5yr3j.html

 

• DOI: 10.13140/RG.2.2.28338.22729 

Autores:

Sergio Rego – Ensp/Fiocruz – PPGBIOS – PQ CNPq – GT Bioética Abrasco – Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa, Projeto Wellcome Trust/Fiocruz – Grant n.218750/Z/19/Z. starego@gmail.com

Marisa Palácios – Nubea/UFRJ, PPGBIOS, GT Bioética Abrasco – Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa.

Suely Marinho – HUCFF/UFRJ, Nubea/UFRJ. GT Bioética Abrasco.

Luciana Brito – Anis, Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa, GT de Bioética da Abrasco, Wellcome Trust/Fiocruz Grant n. 218750/Z/19/Z.

Luciana Narciso – Ensp/Fiocruz – PPGBIOS – Nubea/UFRJ – GT Bioética Abrasco – Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair Haifa.

Roberta Lemos Santos – Ensp/Fiocruz – Wellcome Trust/Fiocruz Grant n. 218750/Z/19/Z.

Pablo Dias Fortes – Ensp/Fiocruz – PPGBIOS – GT Bioética Abrasco – Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa

Fernanda Lopes – Ensp/Fiocruz, PhD candidate PPGBIOS.

 

Contribuições: Sergio Rego escreveu a primeira versão do texto, o qual foi debatido com os demais autores. Elaboraram-se, então, sucessivas versões, até a presente, considerada final, do manuscrito.

Todos os autores participam do Observatório Covid-19, GT de Bioética, organizado na Fundação Oswaldo Cruz. 

Participam do GT de Bioética do Observatório Covid-19 docentes da: ENSP/Fiocruz,NUBEA/Ufrj, UERJ, UFF, UFV, UNIFESP; também, docentes do Programa de Pós-graduação em Bioética e Ética Aplicada (PPGBIOS), do GT Bioética da Abrasco e da Rio de Janeiro Unit of the International Network of the Unesco Chair in Bioethics at Haifa

* Rego, Fortes, Borges, Brito, Costa, Narciso, Palácios, Schramm, Thomé, 2020

 

Para iniciarmos a discussão sobre essa questão, é importante lembrarmos a legislação brasileira que a trata diretamente. Vejamos, o Congresso Nacional aprovou, com o Decreto Legislativo no 395, de 9 de julho de 2009, o Regimento Sanitário Internacional que havia sido aprovado na 58ª Assembleia Geral da Organização Mundial de Saúde em 15 de junho de 2005. A Presidência da República, por sua vez, publicou, em 30/01/2020, o decreto 10.212, formalizando aquela decisão. Em seguida foi aprovada, pelo Congresso Nacional, a lei no 13.979, em 6 de fevereiro de 2020 dispondo “sobre as medidas para enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional decorrente do coronavírus responsável pelo surto de 2019”. 

 

Esta legislação está relacionada com o Regimento Sanitário Internacional, que lista, em seu artigo 18, item 1, diversas orientações que a OMS poderá incluir nas recomendações que formule aos Estados partes em relação a pessoas. Para o propósito desta reflexão gostaríamos de destacar as recomendações:

“- Colocar pessoas suspeitas sob observação de saúde pública;

– Implementar quarentena ou outras medidas de saúde pública para pessoas suspeitas;

– Implementar isolamento e tratamento de pessoas afetadas, quando necessário;”

Essas mesmas recomendações mereceram, do Ministério da Saúde, uma regulamentação (portaria nº 356, de 11 de março de 2020) que determina que o isolamento, medida que tem como objetivo a separação de pessoas sintomáticas ou assintomáticas, infectadas ou sob investigação quanto a sua contaminação pelo novo coronavírus, de maneira a evitar a propagação da infecção e transmissão local , pode ser determinado por ato médico ou por recomendação da vigilância epidemiológica. Já a quarentena terá como objetivo garantir a manutenção dos serviços de saúde em local certo e determinado. Segundo a mesma portaria, e diferentemente do isolamento, a medida de quarentena pode ser determinada mediante ato administrativo por Secretarias de Saúde, por exemplo, entre outras instâncias. O descumprimento de qualquer uma dessas medidas seria enquadrada como crime, de acordo com os artigos 131 e 132 do Código Penal Brasileiro (Decreto Lei 2848/1940) que definem como crime “Praticar, com o fim de transmitir a outrem moléstia grave de que está contaminado, ato capaz de produzir o contágio” e “Expor a vida ou a saúde de outrem a perigo direto e iminente”.

Importante também mencionar que medidas de isolamento de casos e contactantes são historicamente utilizadas no controle de surtos de doenças infecciosas. Tais medidas voltam a ser relevantes no contexto da COVID-19, e talvez ganhem importância ainda maior já que não existem opções preventivas (farmacológicas) ou terapêuticas para o seu combate.

Sendo assim, perguntamo-nos: “Os indivíduos têm o direito de recusar algumas dessas medidas, caso não concordem?”

A fim de respondermos a essa pergunta, convém primeiramente resgatarmos a noção mesma de “direito” (do latim directum), cujo sentido expressa a ideia de “direção”, “referência comum”. Como bem observa Alain Supiot1 (2007, pg. XXVII), é desse sentido original que se alimenta a ideia de um Estado concebido à imagem do poder pontifical (Estado legislador), fonte ao mesmo tempo da ordem jurídica (O “Direito”, escrito em maiúsculo) e das prerrogativas e garantias individuais (os “direitos”, escrito em minúsculo). Desta forma, quando tratamos de pensar a legitimidade destes últimos, não deveríamos falar apenas de um conjunto de expectativas perante a autoridade sancionadora do Estado (os direitos como mera concessão da força!), mas daquilo que torna possível o próprio vínculo político entre os seus cidadãos, isto é, de uma comunidade de indivíduos ligados entre si pelo mútuo compromisso com o bem-estar de cada qual e de todos (esta, sim, a nossa “direção comum”, a que confere verdadeiramente o “poder” ao Estado!). Sob este aspecto, pode-se dizer que o problema da validade de um direito sempre corresponde, no plano de uma avaliação ética, ao lugar que ele ocupa como medida do respeito recíproco.

Voltando então à nossa pergunta, talvez devêssemos articulá-la ainda a uma outra indagação. Neste caso, precisamos nos questionar com a máxima franqueza sobre quais dessas medidas são realmente capazes de representar, em termos políticos, uma ética do respeito recíproco. Para tanto, devemos partir não somente da função tuteladora do Estado sobre a vida, mas também do pressuposto da devida consideração à autonomia dos indivíduos, razão de ser, inclusive, de sua imputabilidade moral e jurídica. Com base nestas premissas, a primeira coisa que chama atenção na proposição de tais medidas é o caráter altamente restritivo de, pelo menos, dois direitos fundamentais para o exercício da autonomia: o direito de ir e vir (caso da quarentena e isolamento) e o direito à recusa terapêutica (caso do tratamento compulsório) – direito este reconhecido pelo próprio código brasileiro de ética médica (Resolução CFM 2217/18). Em ambos os casos, o argumento mais frequentemente empregado é o de que o interesse coletivo tem prioridade sobre o interesse individual, o que justificaria, em tese, a restrição de certas liberdades em benefício da coletividade. Em outras palavras, trata-se de um raciocínio baseado na primazia da saúde pública em relação a qualquer outro interesse particular, e cuja defesa impõe, em situações como a da atual pandemia, a adoção de medidas que visem à prevenção dos riscos e à anulação da cadeia de transmissão.

Ora, não resta dúvida que, em se tratando das medidas de isolamento e quarentena, o argumento apresentado acima pode perfeitamente ser interpretado como uma medida de respeito recíproco – desde que, é claro, todos os demais direitos sejam garantidos a quem estiver cumprindo essas medidas. No entanto, o mesmo não parece ocorrer com a necessidade de submeter compulsoriamente os indivíduos a tratamento médico. Neste caso, não fica clara qual a relação entre uma coisa e outra, ou seja, não parece tão evidente como a intervenção terapêutica, não raramente marcada pela utilização de métodos invasivos bem como pela aplicação de medicamentos que também incluem riscos à saúde, pode servir como meio de proteção ao bem-estar coletivo. Exceto em circunstâncias talvez muito singulares, um indivíduo adoecido, uma vez isolado, não oferece risco à saúde de terceiros. 

Neste sentido, parece oportuno mencionarmos aqui o documento “Ethics guidence for the implementation of the End TB Strategy”2, cujas diretrizes anotam o caráter claramente antiético do tratamento compulsório. Como se vê, mesmo em se tratando de uma grave doença transmissível (tuberculose) e com tratamento disponível, a medida é, ainda assim, vista como inadequada, já que “forçar esses pacientes a se submeterem ao tratamento por causa de sua objeção exigiria invasão inaceitável da integridade corporal (…)”, além também de “colocar prestadores de cuidados de saúde em risco”.

Em relação ao contexto específico da pandemia de Covid-19, vale lembrarmos que o prefeito do Rio de Janeiro manifestou-se preocupado com o bem-estar da população de idosos residentes em favelas e teria feito um acordo com os proprietários de três hotéis localizados nesta cidade, para onde ele gostaria de levar idosos voluntários, embora a Portaria em questão preconize o isolamento domiciliar. A oferta incluiria até mesmo quartos de frente para o mar e três refeições diárias entregues no quarto onde ficariam confinados para sua própria proteção. A justificativa parece razoável, já que, de acordo com o IBGE (PNAD/2018), cerca de onze milhões e meio de brasileiros moram em casas com uma concentração maior do que três pessoas por dormitório! Entretanto, para o espanto do prefeito, poucos foram os idosos que aceitaram o convite e solicitaram a hospedagem3. Alguns idosos entrevistados por repórteres alegaram que “gostavam da própria casa” e “queriam ficar perto da família”. Alguns aceitaram o convite e muitos não aceitaram. Tudo poderia terminar assim: convite feito, alguns aceitos, outros negados e vida que segue. Mas não! Ficamos genuinamente surpresos ao lermos em periódicos nacionais que o prefeito estava pretendendo requerer à justiça para impor o isolamento compulsório de idosos residentes em favelas! Nas manifestações mais recentes o prefeito incluiu idosos de Copacabana nesta proposta. Seja qual for a extensão da proposta, não há dúvidas de que ela parece ultrapassar uma avaliação de razoabilidade. Sem querer imaginar que possam existir fundamentos não-republicanos na orientação dessa proposta, chama inicialmente atenção o fato de que ela estaria contrariando exatamente a regulamentação feita pelo Ministério da Saúde sobre quem deve ou pode ser colocado em isolamento: indivíduos que estejam contaminados ou que estejam em processo de investigação diagnóstica a fim de evitar a propagação da infecção e transmissão local.

Curiosamente, a portaria em questão traz em seu artigo terceiro o seguinte parágrafo: “§4º A determinação da medida de isolamento por prescrição médica deverá ser acompanhada do termo de consentimento livre e esclarecido do paciente, conforme modelo estabelecido no Anexo I.” Ora, parece ter ocorrido um equívoco conceitual importante neste caso. Se a medida de isolamento é tomada pelas autoridades responsáveis de acordo com a regulamentação, solicitar a assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido seria considerar que a observação dessa medida seja algo que estaria protegida pelo livre-arbítrio do indivíduo em questão, o que não se aplica, pois neste caso seria compulsório. O documento deveria ser um “Termo de Ciência e Compreensão”, já que, formalmente, o indivíduo não teria o direito de se recusar. É claro que é possível apresentar essa recusa, mas isso levará às possíveis consequências previstas no código penal.

Assim, retomando as ideias defendidas ao longo desta reflexão, é bastante razoável e justificável que alguém, mesmo sendo pessoa legalmente considerada idosa, que não esteja contaminado pelo vírus ou sendo avaliado uma possível contaminação se recuse a ser compulsoriamente isolado. O isolamento pode e deve ser voluntário, salvo nos casos de pessoas já sabidamente contaminadas, pela possibilidade de prejudicar terceiros e ferir com isso a ética do respeito recíproco. Claro que devemos continuar a testar essa pergunta original para outros campos; por exemplo, em relação à participação em pesquisas estratégicas para o enfrentamento da pandemia. Voltaremos a este tema em um outro artigo.

  

Notas:

1 Alain Supiot. Homo Juridicus: ensaio sobre a função antropológica do direito. São Paulo: WMF Martins Fontes, 2007.

2 Disponível em: https://www.who.int/tb/publications/2017/ethics-guidance/en/.

3 Disponível em https://www1.folha.uol.com.br/cotidiano/2020/04/idosos-de-favelas-resistem-apassar-quarentena-em-hotel-no-rio.shtml

 

Autores:

Sergio Rego, Ensp/Fiocruz – PPGBIOS – PQ CNPq – GT Bioética Abrasco – Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa

Pablo Fortes, Ensp/Fiocruz – PPGBIOS – GT Bioética Abrasco

Heloisa Helena Barboza, Faculdade de Direito/UERJ, Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa

Luna Borges, UnB, IPPF. Luciana Brito, Anis Alexandre Costa, Nubea/UFRJ – PPGBIOS, Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa

Luciana Narciso, Nubea/UFRJ, Ensp/Fiocruz/PPGBIOS – GT Bioética Abrasco – Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa

Marisa Palácios, Nubea/UFRJ, PPGBIOS, GT Bioética Abrasco – Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa

Fermin Roland Schramm, Ensp/Fiocruz, PPGBIOS Beatriz Tome, UNIFESP/

 

Contribuições:

Sergio Rego e Pablo Fortes escreveram a primeira versão do texto, que foi debatida com os demais autores e escrito sucessivas versões até chegarmos à versão final.

• Todos os autores participam do Observatório Covid-19, GT de Bioética, organizado na Fundação Oswaldo Cruz.

• Participam do GT de Bioética do Observatório Covid-19 docentes da: Ensp/Fiocruz, Nubea/Ufrj, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Universidade Federal Fluminense, Universidade Federal de Viçosa, Universidade Federal de Viçosa, Universidade Federal de São Paulo. Docentes do Programa de Pós-graduação em Bioética e Ética Aplicada (PPGBIOS), do GT Bioética da Abrasco e da Rio de Janeiro Unit of the International Network of the Unesco Chair in Bioethics at Haifa.

 

DOI: 10.13140/RG.2.2.10933.83685

*Costa, Fortes, Gomes, Narciso, Palácios, Rego, Santos, Schramm, Siqueira-Batista, 2020

 

Crianças, adolescentes, pessoas com deficiências e idosos compartilham pelo menos uma característica: uma maior vulnerabilidade em nossas sociedades. Diante do adoecimento com necessidade de internação em unidades de saúde, camadas adicionais de vulnerabilidade relacionadas tanto à própria doença, quanto ao processo de internação, podem ser mitigadas com a presença do acompanhante, um importante promotor da dignidade e de qualidade de vida desses indivíduos.

 

A importância do acompanhante é mesmo reconhecida pelo ordenamento jurídico brasileiro, como o Estatuto de Criança e do Adolescente1, Estatuto da Pessoa com deficiência2 e pelo Estatuto do idoso3.

No entanto, a PORTARIA INTERMINISTERIAL Nº 356, regulamentando o disposto na Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020, trouxe a figura do ISOLAMENTO COMPULSÓRIO PREFERENCIALMENTE DOMICILIAR de Contactantes de doentes por COVID-19 e a PORTARIA INTERMINISTERIAL Nº 5, DE 17 DE MARÇO DE 2020, a responsabilização civil, administrativa e penal de agentes que cometerem infrações contra tais medidas.

Diante dessas posições, o profissional de saúde, em não poucas vezes, terá que tomar decisões diante de permanência de acompanhantes de pacientes nessas referidas categorias.

A recomendação da ANVISA4 é a de que os pacientes com infecção por COVID-19 fiquem isolados em quartos privativos ou acomodados em coortes, ou seja, separados em uma mesma enfermaria ou área. As duas posições postas acima podem perfeitamente ser combinadas de maneira que a Unidade de Saúde possa acomodar o acompanhante (desde que feitos os cuidados de precaução recomendados diante da prevenção de contágio por COVID-19) junto ao paciente. A possibilidade de benefícios reais para pacientes nas condições aqui delimitadas suplanta os potenciais danos que ocorreriam, desde que os acompanhantes recebam os equipamentos de proteção individual adequados à situação e que sejam devidamente orientados quanto ao seu uso.

RECOMENDAÇÕES

1- Manter o foco no respeito à dignidade da pessoa humana durante a internação de crianças, adolescentes, pessoas com deficiência e idosos nas unidades de saúde, bem como daqueles que são seus acompanhantes: o aparente conflito entre direitos individuais e coletivos não pode redundar em prejuízos para os primeiros.

2- Os acompanhantes de tais pacientes que se encontrarem na coorte de sintomáticos deverão receber cuidados de precaução específicos. A circulação dos acompanhantes por tais unidades deve ser sempre desestimulada pela equipe profissional.

3- Quando houver possibilidade de afastamento, e para todos os pacientes isolados, deve-se estimular que as relações entre paciente e acompanhante / família se mantenham como sala de visita com auxílio da internet. Prover cada unidade de internação de meios para garantir essa relação.

 

Notas: 

1 Art. 12. Os estabelecimentos de atendimento à saúde, inclusive as unidades neonatais, de terapia intensiva e de cuidados intermediários, deverão proporcionar condições para a permanência em tempo integral de um dos pais ou responsável, nos casos de internação de criança ou adolescente

2 Art. 22. À pessoa com deficiência internada ou em observação é assegurado o direito a acompanhante ou a atendente pessoal, devendo o órgão ou a instituição de saúde proporcionar condições adequadas para sua permanência em tempo integral

3 Art. 16. Ao idoso internado ou em observação é assegurado o direito a acompanhante, devendo o órgão de saúde proporcionar as condições adequadas para a sua permanência em tempo integral, segundo o critério médico

4 Implementação de coortes NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 04/2020 ORIENTAÇÕES PARA SERVIÇOS DE SAÚDE: MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE QUE DEVEM SER ADOTADAS DURANTE A ASSISTÊNCIA AOS CASOS SUSPEITOS OU CONFIRMADOS DE INFECÇÃO PELO NOVO CORONAVÍRUS (SARS-CoV-2). (atualizada em 31/03/2020 p. 16).

 

Autores:

Alexandre Costa – Nubea/UFRJ – PPGBIOS, Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa

Pablo Fortes – Ensp/Fiocruz – PPGBIOS – GT Bioética Abrasco

Andreia Gomes – UFV, PPGBIOS

Luciana Narciso – Nubea/UFRJ e Ensp/Fiocruz/PPGBIOS – GT Bioética Abrasco – Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa, SBRio/SBB.

Marisa Palácios – Nubea/UFRJ, PPGBIOS, GT Bioética Abrasco – Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa, SBRio/SBB

Sergio Rego – Ensp/Fiocruz – PPGBIOS – PQ CNPq – GT Bioética Abrasco – Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa

Sonia Santos – Faculdade de Educação /UERJ – PPGBIOS

Fermin Roland Schramm – Ensp/Fiocruz, PPGBIOS, SBRio/SBB

Rodrigo Siqueira-Batista – UFV, PPGBIOS, PQ CNPq, Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa

 

Contribuições:

Alexandre Costa escreveu a primeira versão do texto, que foi debatida com os demais autores e escrito sucessivas versões até chegarmos à versão final.

• Todos os autores participam do Observatório Covid-19, GT de Bioética, organizado na Fundação Oswaldo Cruz.

• Participam do GT de Bioética do Observatório Covid-19 docentes da: Ensp/Fiocruz, Nubea/Ufrj, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Universidade Federal Fluminense, Universidade Federal de Viçosa, Universidade Federal de Viçosa, Universidade Federal de São Paulo. Docentes do Programa de Pós-graduação em Bioética e Ética Aplicada (PPGBIOS), do GT Bioética da Abrasco e da Rio de Janeiro Unit of the International Network of the Unesco Chair in Bioethics at Haifa.

 

Doi: 10.13140/RG.2.2.26524.85121

 

 

(Schramm, Borges, Fortes, Gomes, Marinho, Narciso, Palácios, Rego, Santos, Siqueira-Batista, Thomé, 2020)

A pandemia do novocoronavírus pode ser vistacomo uma situação trágicase considerarmos que “tendemos a recusar fatos negativos e repugnantes, cujo impacto sobre nós é tão perturbador que nos leva a negar a realidade”1.Pode ser vista também como um dilema no qual a humanidade teria que enfrentar a alternativa entre escolher a vida e suas qualidades ou a economia e a produção, o que constitui, aparentemente, uma escolha impossível pois a qualidade de vida implica sua sustentabilidade pela produção de bens e serviços e a produção precisa de consumidores de tais bens. Por isso, a solução atualmente vigente consiste em salvar vidas e sustentar os serviços sanitários graças ao confinamento geral da população ou, pelo menos,das populações consideradas mais vulneráveis.

 

De fato, a maioria dos Estados tem eadotado a estratégia do confinamento (que pode ser vista como um “remédio”) -cujo lema difuso é “fiquem em casa”-, pois esta escolhaparece funcionar, sendo que a maioria dos profissionais de saúde (como os médicos) parece defender sua prorrogação atéque o número de casos não ultrapasse a capacidade de oferta de cuidado dos sistemas de saúde.Entretanto, a produção de bens dos Estadosenvolvidos pareceestar minguando, o desemprego aumentando e os salários diminuindo. Com efeito, parece que a escolha tem sidooptar, por enquanto, e prioritariamente,pelasaúde pública, deixando a economia na expectativa. Escolha compartilhada até por alguns bancos, como é o caso do Crédit Suisse, cujo presidente no Brasil afirmou em 4/4/2020 que “pagar a conta da pandemia fica paradepois” e que “o grande objetivo” dos governos deve ser “garantir que a população mais vulnerável atravesse a crise”, sendo que o debate entre salvar vidas ou a economia “é um falso dilema”, visto que o Estado deve se endividar e prover recursos para “aqueles que mais precisam”, sabendo que permitir a infecção “em massa pode desorganizar completamente a economia e o sistema público de saúde”.2

Mas, de acordo com o debate virtual “E agora, Brasil?”, frente a um cenário adverso de recessão profunda e duradouraé “preciso fugir à tentação de transformar em permanentes os gastos emergenciais que a pandemia exige, mas superando as deficiências em matéria de saúde, saneamento e inclusão que ela escancara”, sendo que tal desafio extrapolaria “os limites da economia, exigindo transformações no próprio tecido social: empresas mais solidárias; uma classe política mais madura e aberta ao diálogo; um país menos desigual”, pois a pandemia “ressalta mazelas de um país desigual, com saneamento escasso e informalidade que abarca 40% dos trabalhadores, dificultando a implementação de medidas de socorro”, devendo-se destacar a necessidade de “muito diálogo e solidariedade”.3

De fato, pode-se razoavelmente sustentar que, no campo da saúde, há sempre mais necessidades que recursos, sendo que, por isso, muitos pacientes não recebem todos os cuidados de que precisam. Este é o caso, por exemplo,das UTIs, nas quais os profissionais responsáveis devem fazer escolhasem situações nas quaiso conjunto das pessoas que precisamde terapia intensiva é maior que o de vagas disponíveis;ou seja, em que a escassez afeta esses julgamentos, fazendo com que a insuficiência de vagas torneos critérios de admissão mais rigorosos, sobretudo quando o que pode ser oferecido a cada um é condicionado pelo necessário para salvar o maior número de vidas. Por issoexistem normas para ter acesso à UTI que em princípio devem evitar aalocação de leitos baseada apenas em ordem de chegada ou urgência, quenem sempre são os critérios mais corretos para orientar as decisões, evitando também o favorecimento a pessoas de determinada classe social ou grupoétnico-racial.

Com efeito, de acordo coma Resolução 2156/16 do CFM, que “estabelece os critérios de admissão e alta em unidades de terapia intensiva”, o critério para distribuir vagas é a “necessidade de suporte para as disfunções orgânicas e monitoração intensiva”4,levando em conta a necessidade de intervir no suporte à vidaea probabilidade de recuperação quando não houver limitações no suporte terapêutico, mas limitando ou suspendendo procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente incurável e em fase terminal.Ademais, em situações consideradas de “desastre”, a orientação é que se devepreferir aqueles pacientes para os quais “se prevê uma alta mais rápida”, o queem princípio “permite maior rotatividade na UTI e, consequentemente aumenta o número de pessoasque podem se beneficiar”5,o que não impede que, na prática, a decisão esteja, muitas vezes, influenciada por valores pessoais do agente, que podem ser vistos como não sendo republicanos.

Entretanto, devemos distinguir entre “negar acesso a um recurso devido à escassez” e “abandonar o cidadão”, sendo que “as atenções primária e secundária também precisam ser capazes de cuidar daqueles em situação menos grave para que não venham a necessitar de UTI, sem esquecer as medidas de prevenção”, que constituem “a melhor resposta para a pandemia.”6

De fato, pode-sedizer queo problema entre salvar vidas ou a economiaéum falso dilema, pois o isolamento das populações pode ser visto, sobretudo, como “um ato de responsabilidade”.7Também para o FMI e a OMS o suposto dilema entre salvar vidas e salvar empregos é falso e deve-se dar apoio financeiro prioritariamente aos mais necessitados. Podendo-se acrescentar a instauração de uma renda básica universal e de um imposto progressivo.

O país que parece enxergara pandemia não como dilema é a China, pois, apesar de suaatualdesaceleração econômica,as autoridades chinesas pretendem segurar a economia enquanto houver risco considerável à saúde pública, sendo que “os empregos perdidos serão recuperados mais à frente”; em suma, “a escolha da China é simples: saúde acima de tudo, porque um dos valores mais caros ao Partido Comunista é a ordem social”, sendo que “o papel do governo é proteger a vida das pessoas”.8

Voltando ao Brasil, para olíder indígena Ailton Krenak9, que considera que as autoridades que insistem que devemos retomar a rotina econômica em meio da pandemia a partir do pressuposto de que “a economia não pode parar”, para podermos, depois, voltar a uma suposta “normalidade”, erram, pois “voltar ao normal seria como se converter ao negacionismo e aceitar que a Terra é plana. Que devemos seguir nos devorando”,podendo-se concluir que somente “governos burros acham que a economia não pode parar”. Perguntado sobre a mobilização social para ajudar populações vulneráveis,afirma que “devemos expandir o sentido de solidariedade” e “abandonar o antropocentrismo”, sendo que “o contágio pode se espalhar de forma muito mais fácil numa aldeia.”

Devemos também lembrar, como exemplo da precariedade vivenciada por parte da população, osmoradores de favelas, cujas casas,não raro,têm muita gente, são pouco ventiladase“quando tem luz, não tem água; quando tem água, não tem luz.” Nestas condições, o morador doente “não tem a opção de se isolar” e o risco de infectar a família é grande. Além disso, ele tem que trabalhar. Mas não devemos tampouco esquecer que os moradores da favela se deslocam para “dar expediente como porteiro, empregada doméstica, atendente de farmácia, caixa de supermercado”.Entretanto, apesar desses serviços prestados, tal cidadão “não recebe os cuidados que merece”, pois “a reivindicação por saneamento básico na Rocinha é feita há mais de 50 anos”. Assim sendo, pergunta a autorada entrevista, “dá para convencer uma pessoa a ficar dentro de casa sem água, semluz, sem comida, sem trabalho? Como conscientizar essa gente?” E conclui “fica um discurso vazio”, pois “o governo sabe subir a favela para levar caveirões, mas seesquece da água e do esgoto.”10

Finalizando, fala-se muito que a COVID-19 estaria transformando o mundo, fortalecendo a solidariedade entre pessoas e organizações, mas, pelo menos no Brasil, os sinais mais fortes ainda são os do descaso com as populações vulneradas, que são as que tem menos condições de se proteger. Atuar prioritariamente na proteção dos mais desamparados poderia ser uma esperança de mudança parao nossopaís.

Autores:

Fermin Roland Schramm –Ensp/Fiocruz, PPGBIOS. Contato: rolandschram@yahoo.com.brLuna

Borges -UnB, IPPFPablo Fortes -Ensp/Fiocruz, PPGBIOS,GT Bioética Abrasco

Andreia Gomes -UFViçosa, PPGBIOSSuely Marinho -HUCFF/UFRJ

Luciana Narciso -Nubea/UFRJ e Ensp/Fiocruz/PPGBIOS–GT Bioética Abrasco-Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa

Marisa Palácios -Nubea/UFRJ, PPGBIOS, GT Bioética Abrasco -Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa

Sergio Rego -Ensp/Fiocruz –PPGBIOS -PQ CNPq –GT Bioética Abrasco -Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at HaifaSonia Santos, Faculdade de Educação /UERJ-PPGBIOS

Rodrigo Siqueira-Batista, UFViçosa, PPGBIOS, Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at HaifaBeatriz Thomé, UNIFESP

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Contribuições:

Fermin Roland Schramm escreveu a primeira versão do texto, que foi debatido com os demais autores e escrito sucessivas versões até chegarmos à versão final.

•Todos os autores participam do Observatório Covid-19, GT de Bioética, organizado na Fundação Oswaldo Cruz.

•Participam do GT de Bioética do Observatório Covid-19 docentes da: Ensp/Fiocruz, Nubea/Ufrj, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Universidade Federal Fluminense, Universidade Federal de Viçosa, Universidade Federal de Viçosa, Universidade Federal de São Paulo.Docentes do Programa de Pós-graduação em Bioética e Ética Aplicada (PPGBIOS), do GT Bioética da Abrasco e da Rio de Janeiro Unit of the International Network of the Unesco Chair in Bioethics at Haifa

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Notas:

1- Mori, M. Manzoni, la negazione della realtà (della peste), e l’analogo atteggiamento circa le Raccomandazioni Siiarti sull’emergenza Coronavirus, 26/03/2012. http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=83114.

2- Barbosa,M. ‘Pagar a conta da pandemia fica para depois’. Entrevista José Olympio Pereira, Presidente do banco Crédit Suisse, O Globo, 4/4/2020. https://oglobo.globo.com/economia/pagar-conta-da-pandemia-fica-para-depois-diz-presidente-do-credit-suisse-24343046.

3- Setti, R; Cavalcanti, R; Soares, L. “’E agora, Brasil?’: Futuro pós-crise vai além dos desafios econômicos e exige mais diálogo e solidariedade. O Globo, 09/04/2020.https://oglobo.globo.com/economia/e-agora-brasil-futuro-pos-crise-vai-alem-dos-desafios-economicos-exige-mais-dialogo-solidariedade-1-24360797

4- https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2016/2156

5-Wang, DWL & Lucca-Silveira M. Escolhas dramáticas em contextos trágicos. Folha de S. Paulo, 5/4/2010, p. B14.https://ieps.org.br/wp-content/uploads/2020/03/NT5-IEPS.pdf.6Ibidem.

7- Amir Klink in Niklas, J. Juntos no barco Terra, O Globo. Segundo em quarentena, 7.4.2020, p. 1.https://oglobo.globo.com/cultura/amyr-klink-sobre-coronavirus-estamos-num-barco-chamado-terra-se-tem-algum-furo-todos-tem-que-investigar-24354621.

8- Ninio Marcelo. Depois do pior da epidemia, China vive ‘novo normal’ e teme surto importado. https://oglobo.globo.com/mundo/depois-do-pior-da-epidemia-china-vive-novo-normal-teme-surto-importado-24350089.

9- Helal, WF. Entrevista a Ailton Krenak, O Globo. Segundo em quarentena, 6/4/2020, p. 1) https://www.geledes.org.br/voltar-ao-normal-seria-como-se-converter-a-negacionismo-e-aceitar-que-a-terra-e-plana-diz-ailton-krenak/.

10- Silva M.A favela é o motor da cidade, mas não recebe os cuidados que merece. O Globo, 7/4/2020, p. 18)https://oglobo.globo.com/rio/com-casos-crescentes-de-coronavirus-comunidades-relatam-tamanho-do-desafio-1-24355769

*Thomé, Borges, Brito, Fortes, Palácios, Rego, Schramm, Matta, 2020

 

A pesquisa na área da saúde, em particular os estudos que envolvem seres humanos, tem um foco primordialmente biomédico, compreendendo os eventos relacionados à saúde humana como exclusivamente biológicos, sem levar em conta necessariamente o seu entorno social, econômico e cultural. Esse é caso notadamente de ensaios clínicos multicêntricos. Em meados da década de 60 apesquisaparticipativaisurgiu comopropostaalternativa aos modos de pesquisa clássicos.

 

A pesquisa participativa prevêengajamento da comunidadeque compreenda potenciais participantes de pesquisana tomada de decisõese portanto melhor aplicabilidade dos resultados para a própria comunidade. É importante ressaltar que para fins de compreensão deste texto, por comunidade entende-se o grupo de pessoas passíveis de terem seus representantes convidados a participar em pesquisa envolvendo seres humanos. Esta definição de comunidade pode ter sentidos vários, e pode significar grupos específicos unidos por: algumavulnerabilidadeem particular, um senso de identidade, serem moradores de um local específico, ou, por vezes, de um país inteiro. A pesquisa participativa inclui os indivíduos e suas vozes no centro do debate para que sejam agentes de transformação local comunitária. Assim, aprópria comunidadeonde está sendo conduzida a pesquisapassaa ser ouvida sobre seus próprios problemas, fomentando construções coletivas entre comunidade,pesquisadores e gestores públicos. Esse aspecto traz reflexões importantes por exemplo ao não colocar a comunidade num papel de cenário da pesquisaapenas, mas sim valoriza a sua participação de forma significativa durante todo o seu ciclo: do seu desenho, à sua condução e retorno e disseminação dos resultados. A pesquisa participativa prevê portanto oestabelecimento de cooperação equitativa que inclusive colabora para a capacitaçãoda comunidadepara desenvolver seus próprios estudos.

Durante outros surtos recentes de doenças infecciosas tais como Ebola e Zika, assim como situações de desastres naturais, durante as quais conduziu-se pesquisa de grande relevância para a ciência, houve relatos de não envolvimento de pesquisadores, instituições de pesquisa, e autoridades sanitárias locais no processo de tomada de decisões, de desenho ou condução da pesquisa–tampouco retorno dos pesquisadores à comunidade após a finalização da pesquisa ii. Em particular durante uma pandemia como a dacovid-19, seria fácil justificar a abordagem da pesquisa de perspectivabiomédicae menos participativa, por diversos motivos. Em primeiro lugar há pressa em obter resultados em relação a novas opções terapêuticas ou profiláticascontra a covid-19. Adicionalmente,durante uma pandemia, os interesses públicos do coletivo mais amplo (nacional einternacional) podem se suplantar aos interesses de uma comunidade específica, de grupos específicos. Finalmente, as comunidades podem se deparar com Boas práticas de envolvimento da comunidade na preparação e condução de pesquisa(Thomé, Borges, Brito, Fortes, Palácios, Rego, Schramm, 2020) protocolos de pesquisa de estudos multicêntricos que utilizam protocolos harmonizados de pesquisa, com metodologia e desfechos pré-determinados.

Apesar das barreiras expostas acima, e mesmo nos estudos multicêntricos originados fora do País, comunidades deveriam ser envolvidas no processo de pesquisa ao redor da covid-19 da forma mais abrangente possível, uma vez que as repercussões sociais, políticas, econômicas, sanitárias, psicológicas, entre outras, assumem dimensões inéditas no contexto da pandemia. As iniquidades decorrentes das relações entre os países e sua capacidade de resposta e proteção à população e grupos vulneráveis reforçam a necessidade de estratégias inclusivas e participativas de pesquisa.No desenho e condução de ensaiosclínicos em particular, comitês de ética têm a oportunidade de revisar se o protocolo prevê o envolvimento e respeito às comunidades.O valor ético de tratar o outro como igual se traduz durante uma pandemia por exemplo em relações transparentes entre pesquisadores e comunidades que participarão em estudos clínicos (ou outros), assim como entre instituições de pesquisa. As premissas da pesquisa participativa podem servir de referencial para o envolvimento mais significativo dacomunidade a participar de esforços de pesquisa. Neste sentido, seguem algumasboas práticas sugeridas:

•Em situações de parcerias internacionais, os protocolos de pesquisa propostos para serem considerados devem estar harmonizados com osinteresses locais, e no caso de pandemias como a docovid-19, estar alinhados com a resposta à pandemia.Também devem ser, além de cientificamente relevantes, construídos de maneira ética e culturalmente aceitável no país, ou no local onde será implementado.

•Abordagens de envolvimento da comunidade devem ter início no financiamentodo projeto de pesquisa: instituiçõesfinanciadoras deveriam exigir planos coerentes e exequíveis de envolvimento da comunidade de pesquisadores apresentando propostas de pesquisa. De maneira análoga, instituições reguladoras éticas e sanitárias devem fazer essa mesma avaliação, e exigir de equipes de pesquisa tais provisões.

•Processos de tomada de decisões ao redor da pesquisa devem ser osmais inclusivos possíveis. Minimamente, governos e instituições de pesquisa locais devem ser envolvidos o mais precocemente possível na discussão de protocolos de pesquisa, seus objetivos, metodologia e planos de divulgação de seus resultados. Na impossibilidade de se obter estenível de inclusão,por fatores como tempo ou no caso de protocolos multicêntricos, desde que preenchidos os demais critérios tais como adequação científica e ética para o país, atores locais devem ser envolvidos a partir do processo de implementação do protocolo de pesquisa, para fazer os ajustes necessários em respeito às particularidades culturais das comunidades.Boas práticas de envolvimento da comunidade na preparação e condução de pesquisa(Thomé, Borges, Brito, Fortes, Palácios, Rego, Schramm, 2020)

•Vale lembrar quea elite cultural de um país ou instituições de pesquisa não são de forma nenhuma representativos de determinadas comunidades,em particular as mais vulneráveis. Esforços devem ser feitos para de fato incluir membros oriundos destas comunidades no processode decisão, que sejam destas representativos, ou pelo menos seus melhores representantes, figuras que não são oriundos das comunidades per se, mas falam por elas e defendem seus direitos. São várias as situações em que a comunidade poderá ser assim representada, por exemplo: durante pesquisa formativa, processos de apreciação, condução, análise de dados do estudo e retorno de resultados à própria comunidade.

•Construção dialogada de orientações e recomendações relacionadas ao tema da pesquisa adaptadas e acessíveis ao contexto social, econômico, cultural e sanitário dos grupos e indivíduos participantes.

•Também importante será envolver comunidades não geográficastais como grupos de pacientes, pessoas mais vulneráveis para infecção ou pior prognóstico, ou pessoas afetadas por uma determinada doença, no momento em particular a covid-19,na tomada de decisões.Aconselha-se o aproveitamento de grupos de pacientes, redesou grupos comunitários previamente estabelecidos para a formação de grupos comunitários que assessorem o desenvolvimentode pesquisas.

•Na ausência de redes de pacientes/ redes comunitárias prévias a uma emergência de saúde pública como esta de covid-19, tratar o outro como igual deve significar a manutenção de uma comunicação clara e transparente entre as partes envolvidas(pesquisador-comunidade) desde o início deste vínculo, além do compromisso de estabelecimento de uma relação em que as vozes locais serão escutadas no desenrolar da pesquisa.

•O uso de mídias relevantes em linguagem acessível para a comunicação com as comunidades deve ser focado emesclarecer questões técnicas (com base científica) e desmentir notícias falsas por exemplo ao redor daspesquisas propostas. Um plano de comunicação de pesquisa pode ser mais eficaz se desenvolvida em conjunto com representantes das comunidades-alvo.

•Estabelecimento de estratégias de avaliação e discussão entre pesquisadores, instituições, financiadores e participantes sobre o processo de pesquisa, seus resultados e consequências no contexto pós-epidemia para identificar problemas, lacunas de conhecimento, comunicação e informação.Boas práticas de envolvimento da comunidade na preparação e condução de pesquisa(Thomé, Borges, Brito, Fortes, Palácios, Rego, Schramm, 2020)

Finalmente, devemos pensar na importância da constituição, no período entre epidemias, de grupos representativos de comunidades para que esses dispositivos possam discutir as repercussões pós-epidemia, e para queestejam de prontidão para novas oportunidades de atuação, por exemplo uma nova epidemia ou desastre natural que sejam alvo de projetos de pesquisa. Nunca é demais lembrar, aliás, que a própria Constituição Federal prevê a participação da comunidade como diretriz das ações e serviços públicos de saúde (Art. 198). Desta forma,o envolvimento de comunidades pode se dar de maneira muito mais eficaz, democrática e profunda.

 

Autores:

Beatriz Thomé–UNIFESP

Luna Borges-UnB, IPPF

Luciana Brito–Anis, Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa

Pablo Fortes-Ensp/Fiocruz -PPGBIOS,GT Bioética Abrasco

Marisa Palácios-Nubea/UFRJ, PPGBIOS, GT Bioética Abrasco -Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa

Sergio Rego-Ensp/Fiocruz, PPGBIOS,CNPq, GT Bioética Abrasco,Rio de Janeiro Unit/Unesco Chair of Bioethics at Haifa

Fermin Roland Schramm -Ensp/Fiocruz, PPGBIOS

Gustavo Matta –Ensp/Fiocruz

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Contribuições:

Beatriz Thomé escreveu a primeira versão do texto, que foi debatido com os demais autores e escritosucessivas versões até chegarmos à versão final

.•Todos os autores participam do Observatório Covid-19, GT de Bioética, organizado na Fundação Oswaldo Cruz.

•Participam do GT de Bioética do Observatório Covid-19 docentes da: Ensp/Fiocruz, Nubea/Ufrj, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Universidade Federal Fluminense, Universidade Federal de Viçosa, Universidade Federal de Viçosa, Universidade Federal de São Paulo. Docentes do Programa de Pós-graduação em Bioética e Ética Aplicada (PPGBIOS), do GT Bioética da Abrasco e da Rio de Janeiro Unit of the International Network of the Unesco Chair in Bioethics at Haifa.

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I – Dias S, Gama A. Investigação participativa baseada na comunidade em saúde pública: potencialidades e desafios. Rev Panam Salud Publica. 2014;(35)(2):150-4.

II – Research in global health emergencies, Nuffield Report, Jan 2020.

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DOI:10.13140/RG.2.2.30576.61440

 

*Por Sergio Rego e Marisa Palácios

Há décadas, já se diz que a sociedade moderna, ocidental, reforça o individualismo, e seus modelos econômicos estimulam e incentivam a competição. Incentiva-se a busca do sucesso individual e mal se disfarça uma certa complacência com meios que poderiam facilmente ser qualificados como amorais. No Brasil e alhures, a preocupação com o outro começou a ser qualificada como mera estratégia de conquista e manutenção de poder político. Mais do que os resultados na disputa política, o que acabamos verificando foi a intensificação do individualismo e a implementação de políticas que prejudicam, profundamente, a capacidade de sobrevivência com um mínimo de dignidade para gigantescos segmentos da população brasileira. Tem se intensificado um fenômeno que é facilmente observável em diferentes países ocidentais: o isolamento dos segmentos que desfrutam de privilégios econômicos e sociais em condomínios e pequenas ilhas de segurança e prosperidade.

 

Mas eis que surge um vírus que pode nos ajudar a compreender a vida em sociedade de uma forma mais aproximadamente humana. O poeta britânico John Donne escreveu, há cerca de cinco séculos, que “Nenhum homem é uma ilha isolada; cada homem é uma partícula do continente, uma parte da terra; se um torrão é arrastado para o mar, a Europa fica diminuída (…); a morte de qualquer homem diminui-me, porque sou parte do gênero humano. E por isso não perguntes por quem os sinos dobram; eles dobram por ti.” Esse poema foi lembrado por Hemingway em seu livro “Por quem os sinos tocam?”, sobre a Guerra Civil Espanhola, e merece ser lembrado agora também para enfatizarmos que não apenas o mundo hoje está profundamente interligado, mas também os habitantes humanos. É uma perigosa ilusão achar que uma sociedade com desigualdades tão intensas como a nossa é capaz de garantir uma sobrevivência asséptica a qualquer de seus segmentos. Desta vez, foi preciso um pequeno e desprezível vírus para dar esse sacode em nossa sociedade injusta e preconceituosa. A Europa e os Estados Unidos estão mostrando que o bem-estar seletivo não é suficiente para proteger os mais ricos e poderosos. 

Hoje, no Brasil, nos EUA e mesmo na Itália vemos o preço que pagamos pelo descrédito pregado contra a ciência e o desmonte de suas estruturas sanitárias. De certo que os Estados Unidos nunca tiveram um sistema de saúde público de assistência, uma vez que o chamado “obamacare” foi desmontado sem ter tido tempo de ser implementado, mas o desmonte veio na forma de redução de recursos para o que havia no setor de saúde pública, como o CDC. O preço que pagam por esse desinvestimento é semelhante ao que estamos pagando aqui. Não devemos nos comparar aos Estados Unidos para nos consolarmos de que estamos em uma situação tão ruim como eles, mas é preciso ter consciência que ambos os países foram pegos desprevenidos pela pandemia. E esse despreparo não foi por acaso, mas uma consequência previsível do desinvestimento imposto ao setor público. E é pior: hoje, assistimos autoridades econômicas de nosso país tentando se aproveitar da catástrofe que vai se desenhando para tentar implementar suas propostas de reformas, como se elas fossem algum tipo de resposta possível para a crise sanitária. Não é. O abandono e a minimização das políticas de amparo social apenas agravam a situação.

Bioeticistas chineses (Ruipeng Lei and Renzong Qiu) escreveram para o Hasting Center um artigo em que, apropriadamente, citam uma frase atribuída a Hegel: “We learn from history that we do not learn from history” – em livre tradução: “Nós aprendemos com a história que não aprendemos com a história” -, mas isso não pode ser um destino. Precisamos apostar em um novo mundo, no renascimento da solidariedade acima da ânsia pelo acúmulo dos bens materiais. O povo brasileiro é solidário e está demonstrando, com inúmeros exemplos, ser capaz de ser solidário no momento de crise também. 

Ainda não há uma disseminação uniforme do sentimento de que sem solidariedade a travessia da crise é muito mais penosa. A sociedade começa a se organizar com esse propósito, como o fez a Central Única das Favelas (Cufa), que publicou importante contribuição sobre como pode ser a resposta dos governos para os segmentos mais vulneráveis da nossa sociedade. Mas já passou da hora de os chamados investidores do mercado financeiro, que lucram com a especulação e não produzem nenhuma gota de álcool gel, compreenderem que precisam desempenhar um papel importante no apoio financeiro ao combate da pandemia. Devem ser “solidários” espontânea ou compulsoriamente. 

 

Referências

CUFA. Propostas de medidas para reduzir os impactos da pandemia de covid19 nos territórios das favelas brasileiras. Disponível em http://cufa.org.br/noticia.php?n=MjYx 

Lei R & Qiu R. Report from China: Ethical Questions on the Response to the Coronavirus. Available from https://www.thehastingscenter.org/report-from-china-ethical-questions-on-the-response-to-the-coronavirus/ Published on: January 31, 2020

 

Autores:

Sérgio Rego é coordenador do GT Bioética/Abrasco, pesquisador da ENSP/Fiocruz, responsável pela unidade do Rio de Janeiro da rede vinculada à cátedra da Unesco na Universidade de Haifa. Marisa Palácios é integrante do GT Bioética/Abrasco, professora titular de bioética da Universidade Federal do Rio de Janeiro, e diretora do Núcleo de Bioética e Ética Aplicada (Nubea) da UFRJ.

*Palácios, Costa, Thomé, Schramm, Barboza, Brito, Narciso, Fiori, Fortes, Rego, Santos e Marinho, 2020.

 

Em contextos de emergência em saúde pública, o dever de falar a verdade torna-se imperativo. A verdade aqui compreendida como as respostas, mesmo que transitórias, a perguntas que se utilizam de métodos científicos confiáveis. Assim, entendemos que o confronto ao pensamento crítico e o respeito à ciência devem ser considerados como centrais nas decisões de um Estado para a proteção das populações contra os impactos nocivos de uma epidemia. A doença causada pelo novo coronavírus (SARS-Cov-2) – Covid-19 foi declarada como Emergência de Saúde Pública de Interesse Internacional pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 30 de janeiro 2020 e como pandemia em 11 de março de 2012. Suas implicações morais tendo como contexto a realidade brasileira é, para nós, um convite à reflexão.

 

De uma maneira geral todas as estratégias enunciadas por autoridades sobre condições a serem observadas no contexto de uma epidemia incluem, dentre outros, dois pontos como essenciais para seu sucesso: confiabilidade e o engajamento público. É fundamental que a população atingida confie nas autoridades responsáveis pela formulação da resposta institucional aos desafios que o contexto de uma epidemia impõe para a população. Para isso, uma estratégia de comunicação entre as autoridades e a população atingida deve ser definida de forma a garantir transparência no repasse das informações. Nada de relevante, e que pretenda ser efetivo, poderá deixar de ser comunicado à população afetada. Essas estratégias se referem não apenas aos progressos do surto (número de contágios, casos graves, curas e óbitos), medidas de proteção baseadas nas evidências científicas, ou o combate à desinformação e às notícias falsas, mas também sobre diversos pontos que dizem respeito à manutenção da sociedade em funcionamento apesar de todas as limitações que a enfermidade determina. Assim, deve ser compromisso das autoridades políticas e científicas o combate contra toda e qualquer informação falsa que seja disseminada. Uma das características mais importantes da comunicação entre as ciências, a confiabilidade, é aplicada para além da comunidade científica, e cria um imperativo a governantes: há um dever de falar a verdade.

Igualmente, a população atingida pela epidemia deve ser estimulada a contribuir tanto para a formulação de estratégias de enfrentamento como na implementação destas. Esta população será tão mais capaz de se engajar na resposta à epidemia quanto mais organizada ela for, seja em associações de moradores de comunidades ou bairros, associações em torno de preocupações ou objetivos comuns (aí incluídas as associações de pacientes) ou mesmo sindicatos e outras organizações em geral. A partir de um engajamento comunitário, as ações governamentais poderão

ser capazes de obter uma sinergia entre os governos e a população. A partir desse enunciado geral, pretendemos agora considerar a realidade brasileira no contexto da pandemia Covid-19.

O Brasil é um país com uma história notadamente autoritária, onde a população é vista tanto como incapaz quanto como uma ameaça aos projetos de poder de seus governantes. A baixa consciência política da população em geral é reforçada por uma história de ações violentas do Estado contra aqueles que se envolvem na organização popular, independente dos governos. Nossos governos tradicionalmente são pouco transparentes ao lidar com a população sobre problemas que a afligem. Para exemplificarmos, basta nos recordarmos da epidemia por meningite em 1974, durante a última ditadura militar ou a decisão de reconhecer as patentes farmacêuticas tomada no governo FHC em resposta às pressões da indústria farmacêutica multinacional. Nossos meios de comunicação social tradicionais (televisivos, radiofônicos e impressos) frequentemente apresentam apenas uma versão dos fatos e várias soluções para o problema, mas sempre dentro do mesmo campo ideológico, sem apresentar múltiplas posições confiáveis e espaço para um debate democrático.

O enquadramento das informações transmitidas revela interesses e são uma tradição neste campo, apesar de admitirem apresentar pequenas variações de análises quase que para legitimarem-se como veículos supostamente democráticos ou “sem o rabo preso”, como dizia a propaganda de um dos tradicionais conglomerados de comunicação. De uma maneira geral o enquadramento que se dá aos acontecimentos do cotidiano é representativo dos interesses dos segmentos no topo da pirâmide social.

Nosso contexto político atual também tem sido pouco favorável à confiança e ao envolvimento públicos. De fato, embora os maiores conglomerados de comunicação social brasileiros estejam bastante engajados na difusão de informações apropriadas sobre o enfrentamento à pandemia, assumindo assim um protagonismo fundamental na difusão e reflexão amparada por informações tecnicamente apropriadas, algumas autoridades governamentais têm cumprido um papel menos elogiável. Particularmente o comportamento errático da presidência da República, seja em seus pronunciamentos, seja em ações práticas de visitação a lugares públicos, tem contribuído para a diversidade de posturas no enfrentamento da crise. Ao enfatizar que a pandemia COVID-19 seria apenas “gripezinha”, a autoridade do presidente estimula diretamente pessoas a considerarem as medidas de quarentena ou isolamento físico como exageradas e abusivas. Assim, vivemos mais um momento em que as verdades científicas são questionadas por dúvidas razoáveis que movimentam o

método científico, como seria natural, mas por opiniões, que são determinadas por visões ideológicas que desprezam argumentos científicos. Ideias fantasiosas ou ficcionais tomam o lugar do respeito às verdades científicas, neste caso aquela já vastamente disseminada na Saúde Pública de que, mediante surtos de doenças infecciosas, cada cidadão tem algum nível de sua liberdade individual colocada em suspensão em prol do bem-estar da coletividade, ideia que sustenta a quarentena ou isolamento.

Mais do que nunca cabe afirmar o direito das populações a serem adequadamente informadas e esclarecidas sobre assuntos que são de seu interesse direto. Nesse sentido, as informações sobre a pandemia deveriam ser baseadas em evidências e submetidas à permanente avaliação de especialistas e autoridades, sejam políticas ou técnicas. Na ciência, as verdades são sempre transitórias, por isso defendemos a necessidade de um cuidado redobrado em sua divulgação e atualização. A insistência com que se difundiu a informação de que o uso de máscara não protegeria contra a contaminação pelo novo coronavírus, por exemplo, contribui para o descrédito das autoridades sanitárias, posto que a informação difundida hoje já é diferente – de que é importante se usar qualquer tipo de barreira física. Possivelmente a informação inicial se justificava por algum grau de temor de que parcelas da população que dispõem de recursos para adquirir máscaras assim o fizessem, em um contexto de escassez deste tipo de insumo, como a própria OMS se manifestou em vários momentos. A mudança no discurso das autoridades sanitárias pode fragilizar sua legitimidade social.

A ideia de omitir a verdade quase sempre é o resultado de um certo paternalismo (estatal ou profissional) que ocorreria quando o indivíduo acredita que, assim, se está agindo no melhor interesse do enganado. Fato recente que exemplifica este ponto foram as críticas feitas ao pesquisador Atila Lamarino, da USP, que apresentou em números o contingente de brasileiros que poderiam morrer vítimas da pandemia, caso medidas não fossem tomadas¹.

Porém, sustentamos e argumentamos que o dever de falar a verdade baseia-se, dentre outros aspectos, no respeito ao outro, pois somente a partir dessa condição, este outro estará apto a tomar decisões de acordo com a realidade que se apresenta, o que num contexto de pandemia torna-se crítico. Outro argumento em defesa do dever de falar a verdade é que a cooperação (da população em geral) é um dos elementos importantes para o sucesso das estratégias governamentais e isso depende da confiança que se estabelece entre esses atores. Aliada ao dever de falar a verdade existe também o direito de indivíduos e populações serem corretamente informados.

À pergunta feita no início desta reflexão, entendemos que o dever de falar a verdade é um valor fundamental e boa parte da confiança do e no outro é resultado da percepção que se tem da confiança e transparência que a relação possibilitou. Para o enfrentamento de crises, como a atual pandemia Covid-19, deveria ser feito um esforço todo especial em conquistar essa confiança. Não apresentar mensagens contraditórias entre a autoridade política e a autoridade técnica seria especialmente importante. Da mesma maneira é necessário evitar as chamadas meias verdades, que infelizmente são tão ao gosto de políticos de diferentes matizes ideológicas. A meia verdade prejudica a confiança pública e, em última análise, até o enfrentamento da crise propriamente dito. Se as medidas de enfrentamento à pandemia dependem do engajamento comunitário, o dever de falar a verdade também está diretamente associado à nossa capacidade de sobrevivência a esta crise em saúde pública. Diante da realidade da pandemia e do Brasil, não resta dúvida de que informações estratégicas e confiáveis devem estar disponíveis a toda a população.

 

Autores:

Sergio Rego – Pesquisador da Ensp/Fiocruz – PQ CNPq – Rio de Janeiro Unit/Unesco

Chair of Bioethics at Haifa. rego@ensp.fiocruz.br

Marisa Palácios – professora de Bioética e diretora do Núcleo de Bioética e Ética

Aplicada (Nubea)/UFRJ

Pablo Dias Fortes – Pesquisador da Ensp/Fiocruz. Coordenador do PPGBIOS na Fiocruz

Fermin Roland Schramm – pesquisador da Ensp/Fiocruz

Alexandre Costa – professor do Nubea/UFRJ – Coordenador Geral do PPGBIOS

Luciana Brito – pesquisadora da ANIS – Instituto de Bioética

Luna Borges – doutoranda em direito na UnB – (International Planned Parenthood

Federation – Brasil)

Beatriz Thomé – médica afiliada ao Departamento de Medicina Preventiva da UNIFESP

Luciana Narciso – pós-doutoranda em Bioética na Ensp/Fiocruz/PPGBIOS

Luciana Garbayo – professora das Faculdades de Medicina e de Filosofia na University

of Central Florida

Sônia Beatriz dos Santos – professora da Faculdade de Educação da UERJ.

Gustavo Matta – pesquisador da Ensp/Fiocruz

Cláudio Cordovil – pesquisador em Saúde Pública, Ensp/Fiocruz

Andreia Patrícia Gomes – professora da Universidade Federal de Viçosa

* Todos os autores são membros do Observatório Covid-19, GT de Bioética, organizado na Fundação Oswaldo Cruz.

* Contribuições: Sergio Rego escreveu a primeira versão do texto, que foi  debatido com os demais autores e escrito sucessivas versões até chegarmos à versão final.

Referências:

1– BBC Brasil. Sair do isolamento agora é querer voltar a mundo que não existe mais, diz virologista Atila Iamarino. https://www.bbc.com/portuguese/brasil-52061804